Dienst Administratieve Controle (RIZIV)

Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV)

De Dienst voor Administratieve Controle (DAC) bestaat, naast de stafdiensten,  uit twee diensten, namelijk de directie controle en beheer van toegankelijkheidsgegevens en archivering van gegevens,  en de directie controle en responsabilisering van de verzekeringsinstellingen en de strijd tegen de sociale fraude.

De directie controle van de verzekeringsinstellingen voert  bij de ziekenfondsen controles uit om de correcte toepassing van de reglementering inzake geneeskundige verzorging en uitkeringen na te gaan. De attachés sociaal inspecteur stellen verslagen op van hun vaststellingen en wijzen op  nalatigheden die kunnen worden bestraft. Zij doen aanbevelingen en geven advies aan de ziekenfondsen en de andere diensten van het RIZIV over de toepassing en interpretatie van de wetteksten.

Zij verrichten allerhande enquêtes of vaststellingen, hetzij uit eigen beweging, hetzij op verzoek van de Minister van Sociale Zaken, van één van de andere diensten van het RIZIV, van de verzekeringsinstelling, van andere instellingen van sociale zekerheid of van het arbeidsauditoraat.

Een belangrijk deel van de onderzoeken door de sociaal inspecteurs en sociaal controleurs bestaat uit het opsporen van sociale fraude en het onderzoeken van de impact van sociale fraude op de ziekteverzekering.

Sinds 1 juli 2017 is de dienst ook bevoegd  voor de controle op de verplichting van de werkgevers om het inlichtingsblad en het vakantieattest in te vullen voor de arbeidsongeschikte werknemers, deze bevoegdheid behoorde voordien tot de inspectie van de F.O.D. Sociale Zekerheid die in 2017 is gefusioneerd met de RSZ.

De dienst is ten slotte eveneens bevoegd voor een onderdeel van de financiering van de ziekenfondsen m.n. het variabel gedeelte van de werkingskosten van de ziekenfondsen.

De dienst controle op de verzekeringsinstellingen

De Controledienst voor de verzekeringsinstellingen voert reglementaire audits uit bij de ziekenfondsen om te garanderen dat zij de reglementering over de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid correct en uniform toepassen. In dat kader heeft de dienst een externe controle missie  en formuleert ze aanbevelingen aan de verzekeringsinstellingen voor de verbetering van hun werkmethodes. De dienst geeft raad aan de verzekeringsinstellingen, voert talrijke onderzoeken uit die worden aangevraagd door verschillende bronnen en volgt de dossiers waarin een vaststelling werd gericht aan de ziekenfondsen tot het einde op.

De acties in de strijd tegen de sociale fraude van deze Dienst situeren zich voornamelijk op de volgende assen:

• Operatie datamatching : Op basis van datamatchings worden niet-toegelaten cumuls  opgespoord : het gaat hier om invaliden en personen in primaire arbeidsongeschiktheid die een niet-toegelaten activiteit uitvoeren of die een uitkering wegens verbreking van de overeenkomst genieten en voor wie de werkgever een officiële aangifte heeft gedaan bij de Rijksdienst voor sociale zekerheid zonder dat deze werkhervattingen of verboden cumuls worden  gemeld aan hun ziekenfonds.
• Dossiers zwartwerk:  de opsporing en de vaststelling van illegale samenloop van uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid en de uitoefening van een activiteit die niet wordt toegestaan door de adviserende arts en die niet is aangegeven bij de RSZ (zwartwerk). Hiertoe voeren de sociaal controleurs van de DAC onderzoeken over het hele land uit. 
• Dossiers frauduleuze onderwerping aan de sociale zekerheid: Door middel van valse documenten verwierven bepaalde personen rechten en maakten zij aanspraak op sociale zekerheidsuitkeringen, in het bijzonder op geneeskundige verstrekkingen en uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid.
• Dossiers domiciliefraude: Het betreft dossiers waar wordt vastgesteld dat 2 personen feitelijk samenwonen terwijl ze in het Rijksregister van de natuurlijke personen als alleenstaand ingeschreven zijn, waardoor één van hen of zelfs allebei van de ziekte- en invaliditeitsverzekering een hogere uitkering kunnen genieten.
• Dossiers onrechtmatig verblijf in het buitenland: Elk jaar ontvangt de dienst via de arbeidsauditeurs verslagen van de grenspolitie, die de onrechtmatige aanwezigheid in het buitenland van arbeidsongeschikte gerechtigden vaststelt bij hun terugkeer op het Belgisch grondgebied. Elk van die dossiers wordt onderzocht in het ziekenfonds waarbij de betrokkene is aangesloten om te verifiëren of de arbeidsongeschikte persoon over de toestemming beschikte om in het buitenland te verblijven of daarvan was vrijgesteld op basis van de Belgische wet of van de internationale verdragen tussen België en de staat van verblijf.
• Synergieën met de RVA: In het kader van de hervorming van de sociale-inspectiediensten en in uitvoering van het regeerakkoord en van het actieplan voor de strijd tegen de sociale fraude hebben de DAC van het RIZIV en de RVA een bilaterale werkgroep opgericht om hun ervaringen en best practices op het vlak van datamatching en datamining te delen en om gegevens uit te wisselen voor gemeenschappelijke controledomeinen. Die nauwe samenwerking tussen de DAC en de RVA heeft positieve resultaten opgeleverd: dankzij de kruising van de databanken verbeteren de opsporing en controle van de gevallen van fraude met ziekte- en invaliditeitsuitkeringen en werkloosheidsuitkeringen.